诊断案例史

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每一门科学都有其独特的历史研究方法。律师处理案例史的方式与医务人员不同。每个领域都有其案例史的结构。这有助于洞察当前的情况，同时也帮助我们理解导致这些症状出现的变量。这相当于个人的生活素描。背景和病因因素在整个案例史过程中收集。在收集案例史的过程中，建立了融洽的关系。如果访谈者善于倾听，客户更有可能透露个人信息。

案例史

信息是关于用户现在面临的实际情况。因此，其顺序是按照投诉开始的顺序排列的。提供了关于这些症状如何开始、如何发展、持续多长时间等细节。收集有关个人发展阶段的细节，以确定他们是否遇到过困难。询问个人有关其教育和学校情况。

然后，访谈者询问任何病史。作为心理学家，我们可能不知道客户可能患过的一些重大疾病。众所周知，身体疾病会影响客户的心理状态。但是，我们可以评估心理对客户的影响。在此部分，信息重点关注该人的疾病和迄今为止对其有效的治疗方法。下一主题涉及该人对生活和其他相关因素的兴趣和态度。案例史中提到了这一点。

案例史采集的格式

案例史采集有特定的格式。下面解释一下。

身份信息

包括 -

• 姓名 - 这是必需的，尽管在某些情况下，我们必须向他们保证他们的姓名将被保密。客户有时可能会拒绝透露其身份。因为客户可能来自知名或显赫的家庭，所以他们可能不愿意透露自己的身份。

• 性别 - 这提供了对个人的更广泛的文化视角。每种性别都被分配了一套不同的职责，这就是此特征的重要性。

• 年龄 - 了解个人的年龄有助于临床医生了解其发展阶段。每个阶段都分配了一项发展任务。一个人的年龄有助于我们理解他们的发展。这表明他按时完成了所有任务。

• 教育程度 - 教育程度让我们了解一个人接触外部文化世界的程度。这尤其重要，因为作为临床医生，我们可能希望推荐一些阅读材料作为参考。教育并不一定意味着一个人会明智、合乎逻辑和理性。

• 学校/学院 - 学校是一个人第一次的社会经历。他认识到必须遵守机构制定的规则。从这个意义上说，与学校相关的信息至关重要。

来源和可靠性

这些是 -

• 客户 - 了解客户对情况的看法至关重要。其他人可能对情况的看法与客户不同。因为客户是必须应对这种情况的人，所以必须与辅导员分享他的观点。

• 知情者 - 陪同客户的人提供此信息，并描述了他对客户情况的看法。这两者可能有时会相互补充，这两者可能对同一问题有不同的看法。

• 其他 - 在某些情况下，获取一些额外因素的信息至关重要。

现病史

现病史描述了当前发作的症状是如何发展的。此外，叙述应包括同一时期内患者兴趣、人际关系、行为、个人习惯、身体健康、生物功能和社会职业功能的任何其他变化。必须遵循患者症状的时间线。应确定是否存在压力，这可能包括家庭、工作、学校、法律挑战、医疗合并症和人际关系困难等情况。药物、支持、应对技巧和一天中的时间都是可以减少或加剧症状的关键因素。当前病史中需要解决的主要问题是什么（症状）、多少（严重程度）、多长时间以及相关的环境因素。

既往精神病史

在既往精神病史中，医生应获取有关患者一生中所有精神疾病及其进展的信息，包括症状和治疗。因为合并症是常态而非例外，因此医生除了寻找相同疾病的既往发作的体征和症状外，还应寻找其他精神疾病的体征和症状（例如，患有严重抑郁症的个体的既往抑郁症发作）。应根据发生时间、持续时间以及发作的频率和强度来描述既往症状。

还应彻底评估既往治疗。这些治疗的例子包括门诊治疗，如心理治疗（个体、团体、夫妻或家庭）、住院治疗（自愿或非自愿以及导致需要更高级别护理的原因）、支持小组或其他类型的治疗，如职业培训。应彻底评估药物和其他治疗方法，如电休克疗法或替代疗法。应调查测试了什么、这些药物使用了多长时间以及在什么水平上使用（以确定试验的充分性），以及为什么停止使用？重要问题必须包括如何接受药物/治疗方式以及是否存在任何不良影响。确定是否公平地遵循了建议的治疗方法也很有用。

既往病史

既往病史包括对主要医疗和外科疾病以及既往和当前治疗的描述。了解患者对这些疾病的反应以及采取的应对技巧至关重要。在评估精神疾病的可能原因以及合并症或混杂因素时，既往病史是一个重要的组成部分，它可以确定未来的治疗选择或限制。医疗疾病可能导致精神疾病（例如，HIV 阳性个体的抑郁症）、模拟精神疾病（甲状腺功能亢进模拟焦虑症）、由精神疾病或其治疗引起（使用第二代抗精神病药物的患者的代谢综合征）或影响精神疾病的治疗（肝功能障碍和双硫仑的使用）。

密切关注神经系统疾病，如癫痫发作、脑损伤和疼痛至关重要。应考虑非精神药物、非处方药、助眠药、草药治疗和替代药物。所有这些都可能对心理产生潜在的影响，包括副作用或产生症状以及潜在的药物相互作用。

个人史

• 出生和发育 - 询问知情者有关出生情况。我们知道，达到发育里程碑的延迟是智力低下很好的指标。一个人出生的顺序会影响其个性的发展。

• 学校历史 - 这是孩子一生中第一次遇到的机构。大多数情况下，一个人的学校经历会影响其未来的学习。它不一定会对一个人的成长造成损害，但会影响其经历。

• 病史 - 这不仅是为了确保症状没有医疗原因，也是为了了解个人的局限性。某些症状可能是由于其他医疗疾病引起的。例如，如果一个人经历事故并产生对开阔空间的恐惧，这是继发于该人的病史。

• 社会史 - 一个人的社会演变揭示了关于他们的很多信息。客户与社区的联系程度反映了他在社区中的地位。这也是衡量个人社会支持的一个很好的指标。社会发展有助于理解文化对一个人的影响。

• 情感发展 - 当辅导员提出时，此部分告诉我们一个人处理其情况的能力。这是一个人格的基础。情感成长是一个帮助一个人正确处理问题或压力的过程。这表明这个人是否在情感上正确地行事。

• 既往人格 − 患者的既往人格通常能提供对其症状、诊断和治疗的有用见解。理想情况下，应在访谈中评估个体的既往人格，并辅以佐证数据。患病的患者经常会错误地报告其既往人格，在没有知情者的情况下，可能需要在患者症状改善后进行回顾。

• 物质使用/滥用和成瘾 − 精神科访谈需要对药物使用、滥用和成瘾进行彻底的检查。请记住，患者可能难以传达这些信息，采取不带评判性的方法可以获得更准确的信息。如果患者不愿意提供此类信息，可以使用特定的询问方式。

  使用史中应提及所有酒精、药物、药品（处方药或未经医生开具的药品）以及使用方式（口服或静脉注射）。应确定使用频率和数量，并了解患者有减少或否认被视为社会不合适的用药的倾向。烟草和咖啡因的摄入是另外两种在此领域应予以关注的主要药物和成瘾物质。

家族史

家庭是人格和成长的重要来源，但在许多情况下也是造成挫折的原因。这种观点可能与真相不符，因为父母可能没有像客户认为的那样糟糕，但他们可能是出于善意。反之亦然，一个人可能对自己的父母有错误的印象。在这两种情况下，我们都必须用可靠的信息来源来验证它。这是家庭关系的关键部分。必须考虑家庭成员之间如何互动。客户可能不是争端中的受害者，但当它发生在其他家庭成员身上时，他可能在场。因此，确定客户与其家庭的情感纽带有多强至关重要。

结论

采集病史是一项技能。优秀的访谈者关心患者，花足够的时间倾听患者，能够表达同理心并建立牢固的医患关系，并保持专注。为了采集良好的病史，专家应穿着得体，并保持良好的仪容，并且应预留至少 45-90 分钟的时间。